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Diagnóstico y tratamiento


Abuso de sustancias y TDA/H

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Es el TDA/H un factor de riesgo para el abuso de sustancias?

Han habido varios estudios que muestran un relación modesta entre el TDA/H en la niñez y el riesgo posterior de abuso de sustancias (Biederman et al., 2006; Lambert & Hartsough, 1998; Mannuzza et al., 1991; Molina, Flory et al., 2007; Molina, Pelham et al., 2003; 2007). Los hallazgos de los estudios difieren algo debido a las distintas edades de los participantes, las distintas clases de agrupaciones (niños tomados de las clínicas de tratamiento versus aquellos tomados de grupos grandes en la comunidad), distintas maneras de calificar el abuso de sustancias, y distintos grados de atención puesta a otros problemas, tales como el trastorno de conducta, que también podrían tener relación con el abuso de sustancias. Tomados en su totalidad, sin embargo, hay un patrón recurrente en el sentido de que los niños con el TDA/H corren un riesgo mayor de alguna clase de abuso de sustancias. El TDA/H también es factor contribuyente al progreso desde el primer uso al abuso, y el abuso de sustancias podría agravarse más entre aquellos individuos con historial del TDA/H.

El "abuso de sustancias" podría tener significados distintos en los estudios clínicos y en los informes de prensa. Primero, al mirarse los adolescentes en general, muchos estudios han demostrado que el abuso de sustancias a edad muy temprana, tal como el tomar una bebida alcohólica entera (y no simplemente una probada o sorbo) antes de la edad de los 15 años, es ligada a un mayor riesgo de beber más fuerte o severamente al paso del tiempo (Grant & Dawson, 1997). De la misma manera, algunos estudios han examinado específicamente la asociación del TDA/H en la infancia con el consumo a edad temprana. Un estudio amplio y frecuentemente citado, el estudio del tratamiento multimodal del TDA/H (MTA por sus siglas en inglés) encontró que existía un mayor riesgo de use del alcohol, el tabaco y la marihuana a edad temprana entre jóvenes con el TDA/H en comparación con sus compañeros que no tenían el TDA/H (Molina et al., 2007). A edades mayores, el uso repetido y en mayor intensidad fueron factores influyentes en los resultados del estudio -- es decir, el consumo del alcohol en grandes cantidades por tiempos esporádicos (Molina, Pelham et al., 2007) o la dependencia de la nicotina y las drogas ilícitas    (Biederman et al., 2006; Lambert & Hartsough, 1998; Mannuzza et al., 1991). 

A medida de que los niños crecen, la manera en la que se estudia el abuso de sustancias cambia. Esto se debe a que los trastornos de abuso de sustancias frecuentemente son vistos como trastornos de desarrollo (Zucker 2006). Esto implica que el riesgo de abuso de sustancias entre los niños con el TDA/H está relacionado a la edad sobre la que se está realizando un estudio (Molina, Pelham et al., 2007). Esto sirve para entender la razón por la cual algunos estudios no logran demostrar un riesgo marcado de abuso o dependencia en la adolescencia (Molina et al., 2003; Biederman et al., 1997). En cambio, cuando se estudian a los adolescentes o adultos con problemas de abuso de sustancias o dependencia, proporciones importantes de éstos frecuentemente son diagnosticables con el TDA/H (Wilens 2008).


Los niños con el TDA/H ¿porqué corren el riesgo?

Hay un número de razones posibles por la relación entre el TDA/H y el abuso de sustancias (Molina & Pelham, 2003; Wilens & Biederman, 2006). Se ha sabido durante años que los principales síntomas del TDA/H, especialmente la inatención, la impulsividad y la hiperactividad, predecían el abuso de sustancias en los adolescentes no diagnosticados con el TDA/H. Estos síntomas de por sí pueden hacer crecer el riesgo por varias razones debido a los diversos problemas  que causan en el colegio, en casa y con amigos. Muchos de estos problemas son factores de riesgo conocidos en el desarrollo del uso o abuso de sustancias. Por ejemplo, los problemas de conducta, tales como la mentira, el robo o la falta de asistencia al colegio, son más frecuentes entre niños con el TDA/H y también contribuyen al desarrollo del uso de sustancias (Gittelman et al., 1985; Molina & Pelham, 2003). El bajo rendimiento académico hace crecer el riesgo de abuso de sustancias entre los adolescentes. El TDA/H y los trastornos de abuso de sustancias, tales como la dependencia de las drogas ilícitas, también tienden a afectar a miembros de las mismas familias (Biederman et al. 2008). Cada uno de estos problemas conlleva fuertes tendencias familiares y occurren con el TDA/H en proporciones mayores de lo que se esperaría al azar, lo cual sugiere que algunas bases genéticas pueden estar contribuyendo a la co-existencia. Un asunto controvertido tiene que ver con el tratamiento del TDA/H con los medicamentos estimulantes y si esta práctica hace crecer eo riesgo o si lo disminuye. Estos son apenas algunos de los mecanismos que se sospechan pueden estar detrás de la conexión TDA/H-abuso de sustancias.

¿Como se debe manejar este riesgo?

Aún no existe la suficiente investigación para determinar los mejores patrones de tratamiento, pero se pueden derviar algunos lineamientos generales con base en la literatura científica  (Mariani & Levin, 2007; Riggs 1998; Wilens 2008). Debido a que los problemas de conducta en los niños tienen fuertes nexos con el desarrollo temprano del uso inicial de sustancias y el abuso posterior de sustancias, las intervenciones encaminadas a minimizar su ocurrencia pueden prevenir o retardar la iniciación y el progreso. El MTA halló que los niños quienes fueron asignados a la terapia de conducta intensiva, con o sin el manejo de  medicamentos, fueron menos propensos a iniciar el uso de sustancias en la adolescencia temprana (Molina et al., 2007). Este hallazgo es alentador en vista del risego del abuso de sustancias para niños con el TDA/H. Es decir, la prevencio del uso de sustancias entre los adolescentes debe incluir el tratamiento psicosocial a buen tiempo de los factores de riesgo. En el estudio MTA, el tratamiento con medicamentos, ya fuera mediante la asignación aleatoria dentro del estudio, o bien mediante la auto-selección tras la finalización de los tratamientos asignados al azar, no fue un factor predictor del uso a edad temprana de sustancias entre los adolescentes. Otros estudios han reportado que el tratamiento con estimulantes puede proteger contra el posterior abuso o dependencia de sustancias entre los adolescentes varones (Biederman et al. 1999) y las niñas adolescentes (Wilens, Adamson et al., 2008). Ningún estudio hasta este momento ha demostrado que el tratamiento con estimulantes es ligado al empeoramiento del abuso de sustancias entre los adolescentes (o, de echo, entre adultos que están recibiendo tratamiento para tanto la dependencia de sustancias como el TDA/H; para un vistazo, ver Wleins, 2008).

Existen hallazgos bien documentados demostrando que tipos específicos de terapias de familia y de la terapia cognoscitiva de conducta son efectivos en el tratamiento del abuso de sustancias con los adolescentes (Slesnick, Kaminer, Kelly 2008). Las técnicas en sí no han demostrado ser efectivas en el tratamiento del TDA/H en los adolescentes, pero la investigación en cuanto al tratamiento del TDA/H para los adolescentes es de por sí escasa. En cuanto a los adultos con trastornos de uso de sustancias y el TDA/H, debe haber una evaluación completa que toma en cuenta el historial de los síntomas, y un tratamiento y evaluación completa del TDA/H tras la estabilización de cualquier problema de adicción (Mariani & Levin, 2007; Riggs 1998; Wilens 2008). Los enfoques terapéuticos dirigidos a la motivación, la utilización de estrategias cognoscitivas de conducta y que facilitan la inclusión de los 12 pasos han demostrado ser efectivos para los adultos con trastornos de uso de sustancias, y hay alguna evidencia para su uso en adolescentes. Hasta donde se ha estudiado el tema, no se ha demostrado que el manejo de los medicamentos haga empeorar los problemas existentes de abuso de sustancias entre las personas que están en tratamiento por las adicciones (Wilens 2008).

El Tabaco

Quizás el lazo más fuerte entre el TDA/H en la infancia y el uso de sustancias posterior se halla en lo que concierne el uso del tabaco (generalmente mediante la fuma de cigarrillos). Por ejemplo, en un estudio, el 46 per ciento de los niños con el TDA/H fumaban a diario al llegar a los 17 años de edad, comparado con el 24 por ciento de los compañeros de la misma edad que no tenían el TDA/H (Lambert & Hartsough, 1998). La adicción a la nicotina es un riesgo especialmente importante del cual los padres de familia se deberían conscientizar dada la relación de larga data y fuerte en los estudios, y la dificultad de dejar el cigarrillo una vez que la addiccion es completa. Por lo demas, el hecho de que la tendencia a fumar se ve fuertemente dentro de las mismas familias, y el hecho de que la fumada es mas común entre los niños de padres fumadores, debe ayudar a que algunos padres generen la motivación para dejar el cigarillo a pesar de las dificultades para hacerlo.

Para más información acerca del abuso de sustancias y las opciones de tratamiento:

Actualizado en marzo del 2013

Biederman, J., Monuteaux, M. C., Mick, E., Spencer, T., Wilens, T. E., Silva, J. M., et al. (2006). Young adult outcome of attention deficit hyperactivity disorder: a controlled 10-year follow-up study. Psychological Medicine, 36(167-179).

Biederman, J., Wilens , T., Mick, E., Faraone, S. V., Weber, W., Curtis, S., et al. (1997). Is AD/HD a risk factor for psychoactive substance use disorders? Findings from a four-year prospective follow-up study. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 36, 21-29.

Biederman, J., Petty, C. R., Wilens, T. E., Fraire, M. G., Purcell, C. A., Mick, E., et al. (2008). Familial Risk Analyses of Attention Deficit Hyperactivity Disorder and Substance Use Disorders. American Journal of Psychiatry, 165(107-115).

Gittelman, R., Mannuzza, S., Shenker, R., & Bonagura, N. (1985). Hyperactive boys almost grown up: I. Psychiatric status. Archives of General Psychiatry, 42, 937-947.

Grant, B. F., & Dawson, D. A. (1997). Age at onset of alcohol use and its association with DSM-IV alcohol abuse and dependence: Results from the National Longitudinal Epidemiologic Survey. Journal of Substance Abuse, 9, 103-110.

Lambert, N. L., & Hartsough, C. S. (1998). Prospective study of tobacco smoking and substance dependencies among samples of AD/HD and non-AD/HD participants. Journal of Learning Disabilities, 31(6), 533-544.

Mannuzza, S., Klein, R., Bonagura, N., Malloy, P., Giampino, T. L., & Addalli, K. A. (1991). Hyperactive boys almost grown up. V. Replication of psychiatric status. Archives of General Psychiatry, 48, 77-83.

Mariani, J. J. & Levin, F. R. (2007). Treatment strategies for co-occurring AD/HD and substance use disorders. The American Journal on Addictions, 16(Suppl 1), 45-56.

Molina, B. S. G., Pelham, W. E., Gnagy, E. M., Thompson, A. L., & Marshal, M. P. (2007). Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder risk for heavy drinking and alcohol use disorder is age-specific. Alcoholism Clinical and Experimental Research, 31(4), 643-654.

Molina, B. S. G., Flory, K., Hinshaw, S. P., Greiner, A. R., Arnold, L. E., Swanson, J. M., et al. (2007). Delinquent behavior and emerging substance use in the MTA at 36-months: Prevalence, course, and treatment effects. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 46(8), 1027-1039.

Molina, B.S., Pelham, W.E. (2003). Childhood predictors of adolescent substance use in a longitudinal study of children with AD/HD. Journal of Abnormal Psychology, 112, 497-507.

Riggs P.D. (1998). Clinical approach to treatment of AD/HD in adolescents with substance use disorders and conduct disorder. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 37, 331-332.

Slesnick N, Kaminer Y, Kelly J. (2008). Most common psychosocial interventions for adolescent substance use disorders. In Y Kaminer and OG Bukstein (Ed.), Adolescent substance abuse. Psychiatric comorbidity and high-risk behaviors. Routledge, Taylor & Francis Group: New York, NY. Pp. 111-144.

Wilens T E (2008). Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder and adolescent substance use disorders. In Y Kaminer and OG Bukstein (Ed.), Adolescent substance abuse. Psychiatric comorbidity and high-risk behaviors. Routledge, Taylor & Francis Group: New York, NY. Pp. 195-220.

Wilens, T. E., Adamson, J., Monuteaux, M. C., Faraone, S. V., Schillinger, M., Westerberg, D., et al. (2008). Effect of Prior Stimulant Treatment for Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder on Subsequent Risk for Cigarette Smoking and Alcohol and Drug Use Disorders in Adolescents. Arch Pediatr Adolesc Med, 162(10), 916-921.

Wilens, T., & Biederman, J. (2006). Alcohol, drugs, and attention-deficit/hyperactivity disorder: A model for the study of addictions in youth. Journal of Psychopharmacology, 20(4), 580-588.

Zucker, R. A. (2006). Alcohol use and the alcohol use disorders: A developmental-biopsyochosocial systems formulation covering the life course. In D. Cicchette & D. J. Cohen (Eds.), Developmental Psychopathology, Second Edition, Volume Three: Risk, Disorder, and Adaptation (Vol. 3, pp. 620-656). Hoboken, NJ: John Wiley & Sons, Inc.

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